Додаток 11

до рішення виконавчого

комітету

від ___ березня № ___

ДОВІДКА
про реєстрацію місця проживання/ перебування особи

За відомостями органу реєстрації ____________________
_______________________________________________місце проживання/ місце
(найменування органу реєстрації)

перебування ________________________________________________________
(зайве закреслити) (прізвище, ім’я, по батькові,

____________________________________________________________________
дата та місце народження)

зареєстровано (знято з реєстрації) з _______________________ року _________
(необхідне підкреслити) (дата: число і рік – арабськими цифрами, місяць – словами)

_______________________________________________________________________________________________
(назва адміністративно-територіальної одиниці)

вул. _____________________________, буд. _____, корп. _____, кв. ________,

за _________________________________________________________________
(тип, серія, номер документа, що посвідчує особу, яким органом оформлений, дата видачі)

___________________________________________________________________.

Для позначок _______________________________________________________

_______________________________________________________

Довідку надав _______________________________________________________
(прізвище, ініціали, підпис, завірений печаткою)

____ __________________ 20__ року

Додаток 12
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

Кому_________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ
про зняття особи з реєстрації місця проживання

Повідомляємо, що ________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові,
________________________________________________________________________
дата народження, місце народження)
________________________________________________________________________
(адреса реєстрації місця проживання)

_________________________________________ ____ _____________20_____року
(найменування територіального підрозділу ДМС)

знято з реєстрації місця проживання за адресою: ______________________________
за паспортним документом: серія _____№________, виданим____ ______20___року

_______________________________________________________________________.
(найменування органу, що видав паспортний документ)

Прошу внести зміни до реєстраційного обліку.

Додаток: талон зняття з реєстрації місця проживання в Україні.

_____ ____________20___ року __________________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи органу реєстрації)

Додаток 13
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

___________________________________
___________________________________
(найменування органу реєстрації)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про припинення підстав для проживання/перебування особи у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту
Повідомляємо, що з _____ _______________________ 20___ року припинено підстави для

проживання/перебування (зайве закреслити) ______________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові особи)

____________________________________________________________________________
(найменування установи або закладу)

Просимо оформити зняття з реєстрації його/її місця проживання/ перебування (зайве закреслити).

Керівник установи або закладу______________ ________________________
(підпис) (посада, прізвище та ініціали)

Додаток 14
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

____________________________________________________
(посадова особа та орган реєстрації)
________________________________
________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника, дата і місце
________________________________
народження, громадянство/підданство, адреса
__________________________________
__________________________________
реєстрації місця проживання (за наявності))

ЗАЯВА
про реєстрацію місця перебування особи

Прошу зареєструвати моє місце перебування та/або місце перебування
моєї дитини (дітей)/особи, чиї інтереси я представляю (зайве закреслити), ____
____________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові дитини/дітей, дата і місце народження, громадянство/підданство)

________________________________________________________________________________________________
(заява про реєстрацію дитини оформляється лише в разі її реєстрації окремо від батьків)

за адресою: __________________________________________________________
(адреса житла або адреса місцезнаходження спеціалізованої соціальної установи,

закладу соціального обслуговування, соціального захисту або військової частини)

_________________________________________________________________________________________________
Паспортний документ особи або її законного представника__________________
________________________________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України _____________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

_______________________________________________________________________________________________
(подається при реєстрації місця проживання дітей віком до 16-ти років)

Документ, що підтверджує повноваження законного представника особи, місце перебування якої реєструється __________________________________________
(назва, номер, дата видачі)

_____.________________ 20__ р. ____________________
(підпис)
Мені відомо, що про реєстрацію місця мого перебування повідомлено _______
___________________________________________________військкомат.
(найменування військкомату)

_____.________________ 20__ р. ____________________
(підпис призовника)

Зворотний бік

Підставою для реєстрації місця перебування заявника/його неповнолітньої дитини є:
документи, що підтверджують:
1) право на перебування в житлі (заповнюється при реєстрації за адресою житла)______________________________________________________________
(свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди) або інші документи)

2) згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця перебування заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава для реєстрації
_______________________________________________________________________________________________
(згоден/не згоден)

________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду)

_____ ___________20___р.

3) перебування на обліку бездомних осіб, проживання у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту на строк до шести місяців на рік (заповнюється при реєстрації за адресою закладу/установи)
____________________________________________________________________
(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі, довідка про прийняття на обслуговування)

Заяву прийняв, документи перевірив ____________________________________
(підпис, прізвище та ініціали працівника органу реєстрації)

__________________________________________________________________________________________________________

_____ ___________20___р.

Місце перебування заявника та/або місце перебування його дитини/дітей/особи за зверненням законного представника (зайве закреслити) зареєстровано з _____ _________20___ р. до ____ __________20__ р.

____________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

Службові відмітки:___________________________________________________

Додаток 15
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

ВІДОМОСТІ
про реєстрацію місця перебування особи
Номер

1. Прізвище __________________________________
2. Ім’я _______________________________________
3. По батькові ________________________________
4. Попереднє прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) ________________
____________________________________________________

5. Дата народження _______ _______ ________ року
6. Місце
народження

7. Стать: чоловіча – 1
жіноча – 2
8. Громадянство
(підданство)
(за наявності)

9. Реєстрація місця перебування з (дата) по (дата)

10. Орган, що здійснив реєстрацію
11. Реєстрація місця перебування

« » року

Зворотний бік

12. Тип, серія і номер паспортного документа, дата й орган, що його видав

13. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі оформлення окремих відомостей стосовно дітей, що досягли 14-річного віку)

14. Відомості про дітей віком до 14 років, що прибувають разом з особою, на яку оформляється талон (кожна дитина вписується лише один раз у талон одного з батьків):

Прізвище, ім’я, по батькові Стать Дата народження Місце народження
1) Чоловіча – 1
Жіноча – 2

2) Чоловіча – 1
Жіноча – 2

3)
Чоловіча – 1
Жіноча – 2

4) Чоловіча – 1
Жіноча – 2

15. Відомості оформлено ___ ______________ ________ року
_________________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище посадової особи органу реєстрації)

16. Реєстрацію здійснено ____ _________________ _________ року

________________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище посадової особи органу реєстрації)
__________
Примітка. Один примірник оформлених відомостей (без унесення персональних даних до пунктів 1 – 4) передається до органу державної статистики.

Додаток 16
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

ШТАМП
реєстрації місця перебування

Розмір 70 х 55 мм
_________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації)

МІСЦЕ ПЕРЕБУВАННЯ ЗАРЕЄСТРОВАНО ЗА АДРЕСОЮ:
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
(назва адміністративно-територіальної одиниці)

вул. _____________________ буд.________________корп. ________________кв.______

Строк реєстрації з ______ __________ 20________р. по ____ _____________ 20______р.

___________________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали уповноваженої особи органу реєстрації)

№ штампа

Додаток 17
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

Кому_________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_

ПОВІДОМЛЕННЯ
про зняття з реєстрації місця перебування особи

Повідомляю, що я, ______________________________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові,
_______________________________________________________________________
дата народження, місце народження)
_______________________________________________________________________,
(адреса реєстрації місця перебування)

паспортний документ: серія _____№____________, виданий____ ______20___року

_______________________________________________________________________,
(найменування органу, що видав паспортний документ)

вибуваю до місця свого проживання за адресою: _____________________________

_______________________________________________________________________

____ _________________20_____р.

Прошу внести зміни до реєстраційного обліку.

_____ ____________20___ року ____________________________
(підпис, прізвище, ініціали особи)

Додаток 18

до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

_______________________________________
(найменування, місцезнаходження

_____________________________________________
юридичної особи, що подає запит)

_____________________________________________

_____________________________________________
(найменування органу реєстраці)

_____________________________________________

ЗАПИТ
органу державної влади, підприємства, установи, організації, закладу щодо доступу до персональних даних

Відповідно до статті 16 Закону України «Про захист персональних даних» прошу надати відомості про реєстрацію місця проживання та інші персональні дані, що містяться в картотеці реєстраційного обліку

________________________________________________________________________________
(назва органу реєстрації)
_______________________________________________________________________________________________,

про ___________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, дата і місце народження, місце проживання,

_________________________________________________________________________________________________
дані паспортного документа)

з метою________________________________________________________________________
(мета зазначається з посиланням на нормативно-правовий акт)

________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи, яка засвідчує запит)

(лінія відриву)

Відривний корінець до запиту
___________________________
(найменування юридичної особи)
________________________________
(вих. №, дата)

__________
Примітка. Запит з відривним корінцем надсилається лише до територіального органу реєстрації.

Додаток 19
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

ЖУРНАЛ
обліку запитів осіб, органів державної влади, підприємств, установ, організацій, закладів щодо доступу до персональних даних, які надходять до органу реєстрації
________________________________________________________
(найменування органу реєстрації)

Додаток 20
до рішення виконавчого
комітету
від ___ березня № ___

ЗРАЗКИ ШТАМПІВ,
що проставляються органом реєстрації на запитах органів державної влади, підприємств, установ та організацій

(розміри 70 х 100 мм та 45 х 110 мм)
За відомостями органу реєстрації
___________________________________________________________________________
(найменування)

Гр. ________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

___________________________________________________________________________

Дата народження ____________________________________________________________

Місце народження ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Місце проживання __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Зареєстровано/знято з реєстрації
(необхідне підкреслити)

___________________________________________________________________________
(дата)

За документом, що посвідчує особу:

___________________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, коли та яким органом

___________________________________________________________________________
оформлений)

Відомості надав _____________________________________________________________
(прізвище, ініціали, особистий підпис)

____________ 20__ року

За відомостями органу реєстрації

____________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації)

Місце проживання ___________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові,

____________________________________________________________________________
дата та місце народження)

зареєстрованим/знятим з реєстрації не значиться.

Відомості надав _________________________________________________________
(прізвище, ініціали, особистий підпис)

____ ___________ 20 ___ року