Самбірська міська рада

ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ

ВИКОНАВЧИЙ КОМІТЕТ

Р І Ш Е Н Н Я

від                              2023 року  №         .  

м. Самбір

Про створення комісії з питань встановлення

факту здійснення догляду особам для реалізації

права виїзду за межі країни а території

Самбірської міської територіальної громади

У відповідності з п.п.4 п. «б» ч.1 ст.34 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», керуючись постановою Кабінету Міністрів України від 27.01.1995року № 57 «Про затвердження Правил перетинання державного кордону громадянами України», враховуючи доручення голови Львівської обласної військової адміністрації від 27.02.2023р. №6/0/6-23ВА, з метою належного врегулювання порядку складення та видачі Акта встановлення факту здійснення догляду особам для реалізації права виїзду за межі України, виконавчий комітет Самбірської міської ради

           ВИРІШИВ:

1. Створити Комісію з питань встановлення факту здійснення догляду особам для реалізації права виїзду за межі України на території Самбірської міської територіальної громади та затвердити її склад згідно з додатком 1.
2. Затвердити Положення про порядок складення та видачі Акта встановлення факту здійснення догляду згідно з додатком 2.
3. Затвердити форму Акта встановлення факту здійснення догляду згідно з додатком 3.
4. Контроль за виконанням рішення покласти на секретаря Самбірської міської ради Ю.Дмитришина.

          Міський голова                                                                            Юрій ГАМАР

Додаток 1

до рішення виконавчого комітету

Самбірської міської ради від __________2023 року №_____

Склад комісії

 з питань встановлення факту здійснення догляду особам для реалізації права 

виїзду за межі України на території Самбірської міської територіальної громади

Ю. Дмитришин     – секретар Самбірської міської ради, голова комісії;

Р. Паховчишин     – заступник начальника управління соціального захисту населення,

начальник відділу надання допомог та соціальних виплат,

заступник голови комісії;

Л. Мацковська     – головний державний соціальний інспектор, секретар комісії.

Члени комісії:

Л. Візняк                – заступник начальника управління соціального захисту населення,

начальник відділу у справах ветеранів, інвалідів та громадян

постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС;

М. Канюк               – завідувач сектору прийому громадян відділу надання допомог та

соціальних виплат;

М. Янів                  – головний спеціаліст юридичного відділу;     

Н. Герговська       – директор Самбірського міського центру соціальних служб;

Т. Андриїшин        – в.о. директора Самбірського міського територіального центру

соціального обслуговування (надання соціальних послуг).

                                        Керуючий справами

                                        виконавчого комітету                                            Микола ПЕТРИК

Додаток 2

до рішення виконавчого комітету

Самбірської міської ради від __________2023 року №_____

ПОЛОЖЕННЯ

про порядок складення та видачі
Акта встановлення факту здійснення догляду

1. Це Положення визначає порядок складення та видачі Акта встановлення факту здійснення догляду (далі – Акт) за особами з інвалідністю І чи II групи та за особами, які потребують постійного догляду з метою реалізації права виїзду за межі України відповідно до Правил перетинання державного кордону громадянами України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 27 січня 1995 року № 57, на території Самбірської міської територіальної громади.
2. Акт складається на підставі письмового звернення особи, яка здійснює догляд/постійний догляд, або особи з інвалідністю І чи II групи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд, (далі – Заява).
3. Заява про складення та видачу Акта подається на ім’я Самбірського міського головиу відділ забезпечення діяльності виконкому Самбірської міської ради у формі згідно з додатком до цього Положення. У Заяві обов’язково зазначається адреса фактичного місця проживання особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд.
4. До Заяви додаються копії таких документів:
   • Для осіб, які здійснюють догляд/постійний догляд за особами з інвалідністю І чи II групи:

• документи, що підтверджують родинний зв’язок (якщо догляд здійснюється за своїми батьками чи батьками дружини (чоловіка), які є особами з інвалідністю І чи II групи);
• документи, що підтверджують інвалідність;
  • Для осіб, які здійснюють постійний догляд за особами, які потребують постійного догляду:
• висновок лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я про потребу у постійному сторонньому догляді:
  • Паспорта особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд;
  • Паспорта особи, яка здійснює догляд/постійний догляд;
  • Документа про РНОКПП особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд;
  • Документа про РНОКПП особи, яка здійснює догляд/постійний догляд;
  • Документа, що підтверджує адресу зареєстрованого місця проживання особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд (зокрема, довідки про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи).

5. Заява подається особисто.
6. Факт здійснення догляду/постійного догляду за особами з інвалідністю І чи II групи та факт здійснення постійного догляду за особами, які потребують постійного догляду, згідно з висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я, встановлюється Комісією з питань встановлення факту здійснення догляду (надалі за текстом – Комісія), кількісний та персональний склад якої затверджується рішенням виконавчого комітету Самбірської міської ради.
7. У випадку, якщо до Заяви не додані документи, подача яких, згідно з вимогами цього Положення, є обов’язковою, Комісія повідомляє заявника про необхідність подачі таких документів, та зупиняє розгляд Заяви до моменту подачі таких документів. Не пізніше наступного робочого дня після надходження необхідних документів розгляд Заяви відновлюється.
8. Якщо зміст Заяви та доданих до неї документів відповідає вимогам цього Положення, Комісія визначає дату відвідування особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд, за адресою її фактичного місця проживання, вказаною у Заяві (далі – Відвідування), про що повідомляє заявника.
9. Відвідування здійснюється не менш як трьома членами Комісії, під час якого з’ясовуються факти догляду або постійного догляду, зокрема шляхом опитування сусідів та інших осіб, що можуть володіти відповідною інформацією.
10. Рішення про результати розгляду Заяви приймається членами Комісії за результатами Відвідування. Відповідальність за розгляд звернення, організацію роботи Комісії та проведення Комісії несе голова Комісії.
11. Комісія, за результатами Відвідування може прийняте одне з таких рішень:
    • Підтвердити факт здійснення догляду.

В такому випадку членами Комісії, які здійснювали Відвідування, складається у двох примірниках Акт за затвердженою формою. В Акті зазначаються дані членів Комісії, які здійснювали Відвідування. Акт підписується членами Комісії, які здійснювали Відвідування.

Один примірник Акта видається заявнику особисто.

Всі матеріали, що стали підґрунтям для складення та видачі Акта, долучаються до другого примірника Акта, подаються на розгляд членів виконавчого комітету Самбірської міської ради та зберігається у виконавчому комітеті.

Акт  про встановлення факту здійснення догляду затверджується головою виконавчого комітету.

• Відмовити у видачі Акта.

Члени Комісії, які здійснювали Відвідування, відмовляють у видачі Акта у випадках, коли під час Відвідування дійшли висновку, що:

• догляд, про який зазначено в Заяві, не здійснюється;
• догляд не має характеру постійного (не може бути підставою для відмови у випадках, коли догляд здійснюється за своїми батьками чи батьками дружини (чоловіка), які є особами з інвалідністю І чи II групи).

Про не встановлення факту здійснення постійного догляду Комісією складається акт довільної  форми  у двох примірниках, один  з  яких  залишається  у виконавчому  комітеті Самбірської міської ради, а інший видається заявнику.

Додаток

До Положення про порядок складення

та видачі Акта встановлення факту догляду

Самбірському  міському голові ___________________

від (ПІБ)______________________________________

Паспорт (серія/номер, дата видачі, орган видачі)

______________________________________________

______________________________________________

Адреса зареєстрованого місця проживання:

______________________________________________

______________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири)

Адреса фактичного місця проживання:

______________________________________________

______________________________________________

                                                                    (поштовий   індекс,   область, район,  населений   пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири)

                                                                    Номер телефону: _______________________________

ЗАЯВА

про складення та видачу Акта встановлення факту здійснення догляду

*I.  Якщо Заява подається особою,  яка здійснює догляд/постійний догляд

Я, (ПІБ заявника)_______________________________________________ , здійснюю

(обрати необхідне)

• догляд * (якщо за своїми батьками чи батьками дружини (чоловіка), які є особами з інваїідністю І чи II групи)
• постійний догляд за (ПІБ особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд)____________________________________________________________ який/яка,

(обрати необхідне)

• є особою з інвалідністю____ групи
• потребує постійного стороннього догляду відповідно до Висновку ЛКК (реквізити Висновку)_____________________________ (ПІБ особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд) _________________________________ має намір виїхати за кордон у моєму супроводі, можливість чого передбачена п. 2¹ Правил перетинання державного кордону громадянами України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 27 січня 1995 року № 57.

Відповідно до вищенаведеного, прошу скласти Акт встановлення факту здійснення догляду за (ПІБ особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд)   _____________________________________________________ та видати такий Акт мені особисто.

Повідомляю про готовність прийняти Комісію з питань встановлення факту здійснення догляду за адресою: (адреса фактичного місця проживання особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд) _______________________________________.

Дату та час візиту прошу погодити зі мною завчасно за номером телефону ______________________ .

*I.  I   Якщо Заява подається особоюз інвалідністю I чи II групи

Я, (ПІБ заявника) _____________________________, є особою з інвалідністю ____ групи.

(ПІБ особи, яка здійснює догляд/постійнийдогляд)____________________ здійснює за мною

(обрати необхідне)

• догляд * (якщо за своїми батьками чи батьками дружини (чоловіка))
• постійний догляд.

Я, (ПІБ заявника) _______________________________ маю намір виїхати за кордон у супроводі (ПІБ особи, яка здійснює догляд/постійнийдогляд)______________________, можливість чого передбачена п. 2¹ Правил перетинання державного кордону громадянами України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 27 січня 1995 року № 57.

Відповідно до вищенаведеного, прошу скласти Акт встановлення факту здійснення догляду за мною  (ПІБ особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд)   _____________________________________________________ та видати такий Акт мені особисто.

Повідомляю про готовність прийняти Комісію з питань встановлення факту здійснення догляду за адресою: (адреса фактичного місця проживання особи, за якою здійснюється догляд/постійний догляд) ________________________________________.

Дату та час візиту прошу погодити зі мною завчасно за номером телефону __________________.

Додатки: _______________________.

«____» _________ 202__ року             (ПІБ)______________ / (підпис)_______________

Додаток 3

до рішення виконавчого комітету

Самбірської  міської  ради  від __________2023 року №_____

ЗАТВЕРДЖЕНО

Голова виконавчого комітету

Самбірської міської ради

_____________________________

__________202_ року №________

АКТ

встановлення факту здійснення догляду

м. Самбір                                                                 «____»    _____________202_ р.

членами Комісії

на підставі заяви (ПІБ заявника)___________________________________________ ,

поданої відповідно до п.2¹ Правил перетинання державного кордону громадянами України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 27.01.1995р. №57.

Встановлено факт здійснення догляду (ПІБ особи, яка здійснює догляд) _______________________________________ за (ПІБ особи_, за якою здійснюється догляд)_________________________________________________________________.

            І. Відомості про особу, за якою здійснюється догляд:

Прізвище, ім’я, по батькові:__________________________________________________

Паспорт : (серія і номер/ номер, дата і орган видачі)_____________________________

________________________________________________________________________

РНОКПП: ___________________________

Адреса зареєстрованого місця проживання: (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання: (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ІІ. Відомості про особу, яка здійснює догляд:

Прізвище, ім’я, по батькові:___________________________________________________

Паспорт: (серія і номер/ номер, дата і орган видачі) ______________________________

___________________________________________________________________________

РНОКПП: ___________________________

Адреса зареєстрованого місця проживання: (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири) ________________________

___________________________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання: (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири) _________________________________

___________________________________________________________________________

ІІІ. Підстави, через які є потреба в догляді: