№95 від 31 березня 2016 Про затвердження зразків документів у сфері реєстрації місця проживання/перебування фізичних осіб
Самбірська міська рада
ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ
ВИКОНАВЧИЙ КОМІТЕТ
Р І Ш Е Н Н Я
від 31 березня 2016 року № 95
м.Самбір
Про затвердження зразків документів у сфері реєстрації місця проживання/перебування фізичних осіб
Керуючись ст.40 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», на виконання Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо розширення повноважень органів місцевого самоврядування та оптимізації надання адміністративних послуг» від 10.12.2015р. №888-VIII з метою забезпечення задоволення потреб громадян, підвищення якості надання адміністративних послуг, створення сприятливих умов для реалізації фізичними і юридичними особами прав на їх одержання, виконавчий комітет Самбірської міської ради
В И Р І Ш И В :
1.Затвердити зразки документів у сфері реєстрації місця проживання/ перебування фізичних осіб, що будуть надаватись Центром надання адміністративних послуг Самбірської міської ради згідно з додатками 1-18.
2.Контроль за виконанням даного рішення покласти на керуючого справами виконавчого комітету Г.Кухар.
Міський голова Юрій Гамар
Додаток 1
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
Штамп реєстрації місця проживання особи
Виконавчий комітет Самбірської міської ради Львівської області
МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ ЗАРЕЄСТРОВАНО ЗА АДРЕСОЮ:
______________________________________________ ______________________________________________ (найменування адміністративно-територіальної одиниці)
вул. ____________________, буд. ____ ,корп. __, кв.___
____ __________ 20 ____ року __________ ____________________ (підпис) (прізвище, ініціали)
№ штампа |
55 мм
70 мм
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 2
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
ШТАМП
реєстрації місця перебування особи
Розмір 70 х 55 мм
Виконавчий комітет Самбірської міської ради Львівської області
МІСЦЕ ПЕРЕБУВАННЯ ЗАРЕЄСТРОВАНО ЗА АДРЕСОЮ: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ (найменування адміністративно-територіальної одиниці)
вул. _____________________, буд.________________,корп. ________________,кв._____
______ __________ 20________р. ______________ _____________________________ (підпис) (прізвище, ініціали)
№ штампа |
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 3
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
Штамп зняття з реєстрації місця проживання особи
Виконавчий комітет Самбірської міської ради Львівської області
ЗНЯТО З РЕЄСТРАЦІЇ МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ
____ ___________ 20 __ р. _________ _____________________ (підпис) ( прізвище, ініціали) № штампа |
30 на 70 мм.
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 4
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
|
_______________________________________ (найменування, місцезнаходження
_____________________________________________ запитувача)
_____________________________________________
_____________________________________________ (назва органу реєстраці)
_____________________________________________
|
ЗАПИТ
органу державної влади, підприємства, установи, організації, закладу щодо доступу до персональних даних
Відповідно до статті 16 Закону України «Про захист персональних даних» прошу надати відомості про реєстрацію місця проживання та інші персональні дані, що містяться в реєстрі територіальної громади/ Єдиному державному демографічному реєстрі:
прізвище ____________________________________________ ім’я ____________________________________________ по батькові ___________________________________________ дата і місце народження ___________________________________________________________ громадянство/підданство ________________________________ документ, що підтверджує особу, ___________________________________________________ з метою _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ( мета зазначається з посиланням на нормативно-правовий акт)
Реквізити оперативно-розшукової справи/ухвали слідчого судді/ухвали суду (необхідне зазначити) ___________________________________________________________________________________
|
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 5
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
КАРТКА РЕЄСТРАЦІЇ ОСОБИ
- Прізвище _______________________________________________________________________
- Ім’я ____________________________________________________________________________
- По батькові _____________________________________________________________________
- Попереднє прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)___________________________________
- Дата народження _____ ___________ ______ року
- Громадянство, підданство (за наявності) ____________________________________________
7. Місце народження
|
_____________________________________________________
_____________________________________________________ _____________________________________________________
|
|||||
8. Коли і звідки прибув | _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ ____ ___________ 20 __ року
|
9.Переїхав у межах адміністративно-територіальної одиниці з вул.:________
_______________________________ буд. №____,корп. _____, кв. ______ ____ _________________ 20 __ року
|
||||
10. Документ, до якого вносяться відомості про місце проживання/перебування | Серія | Номер | Ким і коли виданий | |||
- Місце проживання зареєстровано за адресою: вул. ___________________________________,
буд. _____, корп. ____ , кв. ____, _____________________________________________________
(назва населеного пункту)
- Відомості про реєстрацію місця проживання дітей віком до 14-ти років, місце проживання яких зареєстроване разом з батьками (прізвище, ім’я, по батькові, дата та місце народження, дата реєстрації):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
13. Місце для проставлення штампа реєстрації місця проживання особи
|
14. Місце для проставлення штампа зняття з реєстрації місця проживання особи
|
____________________ від ____ _____________ 20 ___ р. ___________________________________________
(підпис) (прізвище, імя, по батькові особи, яка підписує)
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 6
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
АДРЕСНА КАРТКА ОСОБИ
вул. ____________________________________________, буд. № ___,корп. ___, кв. ______
_____________________________________________________________________________
(назва населеного пункту)
№п/н | Назва документа, що підтверджує право на проживання в житлі | Прізвище, імя, по батькові | Дата народження | Дані видачі документа, до якого вносяться відомості про місце проживання/перебування | Дата реєстрації | Дата зняття з реєстрації |
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 7
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
________________________________
(найменування органу реєстрації) |
|
_____________________________
_____________________________ _____________________________ (прізвище, ім’я, по батькові особи (представника)),
______________________________________________ (дата і місце народження, громадянство/підданство) _________________________________
|
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання
Прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище _______________________________
ім’я ______________________________
по батькові _____________________________
дата і місце народження ______________________________________________
громадянство/підданство _____________________________________________
за адресою: _________________________________________________________
________________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою реєструється місце проживання)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі * _____________________________
Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
__________________________________________ ______
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
_____ ____________ 20 __ р. _______________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця проживання особи _____ документи, що підтверджують (необхідне заповнити)
- Право на проживання в житлі (заповнюється при реєстрації за адресою житла) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму ,оренди), або інші документи)
- Згода власника/співвласників житла або їз уповноважених органів, наймача та членів його сімї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі _________________________
(згоден/ не згоден)
_________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа, що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі , найменування органу, який його видав)
_____ ______________ 20 ___ р.
- Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,
довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)
- Проходження служби у військовій частині (заповнюється при реєстрації за адресою військової частини) ____________________________________________________________________
(реквізити довідки, виданої командиром військової частини)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________ (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
МП ____ ____________20___ р.
У реєстрації місця проживання відмовлено ___ __________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце проживання зареєстровано _____ _____________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 8
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
__________________________________
(найменування органу реєстрації) |
|
_____________________________
_____________________________ _____________________________ (прізвище, ім’я, по батькові представника
______________________________________________ дата і місце народження, громадянство/підданство) _________________________________
|
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини
Прошу зареєструвати місце проживання малолітньої дитини
прізвище _______________________________
ім’я ______________________________
по батькові _____________________________
дата і місце народження ______________________________________________
громадянство/підданство _____________________________________________
за адресою: _________________________________________________________
________________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою реєструється місце проживання)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі * _____________________________
Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
Свідоцтво про народження (подається при реєстрації місця проживання дітей до 16 років) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
( серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю __________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
_____________________________________________________________________________
_____ ____________ 20 __ р. _______________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця проживання малолітньої дитини ______ документи, що підтверджують (необхідне заповнити)
- Право на проживання в житлі(зазначені документи подаються в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою батьків/законних представників) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(вид документа, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
- Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
(реквізити документів, що підтверджують право на перебування у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту)
Я, ________________________________________________________________________, який є законним
(прізвище, імʼя, по батькові)
представником _________________________________________________________, даю згоду на реєстрацію місця її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників реєстрація місця проживання здійснюється за згодою інших законних представників).
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________ (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
МП ____ ____________20___ р.
У реєстрації місця проживання відмовлено ___ __________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце проживання зареєстровано _____ _____________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 9
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
__________________________________
(найменування органу реєстрації) |
|
_____________________________
_____________________________ _____________________________ (прізвище, ім’я, по батькові особи (представника)),
______________________________________________ (дата і місце народження, громадянство/підданство) _________________________________
|
ЗАЯВА
про реєстрацію місця перебування
Прошу зареєструвати моє місце перебування/ особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище _______________________________
ім’я ______________________________
по батькові _____________________________
дата і місце народження ______________________________________________
громадянство/підданство _____________________________________________
за адресою: _________________________________________________________
________________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту за якою реєструється місце перебування)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі * _____________________________
Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця перебування особи ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
_____________________________________________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
_____ ____________ 20 __ р. _______________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця перебування особи ______ документи, що підтверджують (необхідне заповнити)
- Право на перебування в житлі (заповнюється при реєстрації за адресою житла) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму ,оренди), або інші документи)
- Згода власника/співвласників житла або їз уповноважених органів, наймача та членів його сімї на реєстрацію місця перебування особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на перебування в житлі _________________________________________________________________
(згоден/ не згоден)
________________________________________________________________________________________________
(прізвище, імʼя, по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа, що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі , найменування органу, який його видав)
_____ ______________ 20 ___ р.
- Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,
довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________ (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
МП ____ ____________20___ р.
У реєстрації місця перебування відмовлено ___ __________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце перебування зареєстровано _____ _____________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 10
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
ДОВІДКА
про прийняття на обслуговування в спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту особи
Видана _____________________________ про те, що він (вона) проживає,
(прізвище, ім’я та по батькові)
у _________________________________________________________ (найменування спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування
_______________________________________________________________________________________________ та соціального захисту)
з ____ _________ 20__ р. по ____ ____________ 20__ р.
Довідка видана для реєстрації місця проживання/перебування.
М.П.
Керівник закладу/установи __________________________________ (підпис, посада, прізвище та ініціали)
|
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 11
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
ДОВІДКА
про проходження служби у військовій частині
Видана ____________________________ про те, що він (вона) проходить
(прізвище, ім’я та по батькові)
військову службу у військовій частині № ________________________________ (найменування військової частини)
_____________________________________________________________________
Довідка видана для реєстрації місця проживання.
М.П.
Командир військової частини _______________________________________ (підпис, прізвище та ініціали)
|
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 12
до рішення виконавчого комітету
ивід 31 березня 2016 року № 95
__________________________________
(найменування органу реєстрації) |
|
_____________________________
_____________________________ _____________________________ (прізвище, ім’я, по батькові особи (представника)),
______________________________________________ (дата і місце народження, громадянство/підданство) _________________________________
|
ЗАЯВА
Про зняття з реєстрації місця проживання
Прошу зняти з реєстрації місце проживання моє/моєї малолітньої дитини/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище _______________________________
ім’я ______________________________
по батькові _____________________________
дата і місце народження ______________________________________________
громадянство/підданство _____________________________________________
у зв’язку з вибуттям
за адресою: _________________________________________________________
________________________________________________________________
(адреса майбутнього місця проживання або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою буде зареєстровано місце проживання особи)
на постійне проживання до _________________________________
(назва країни)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі * _____________________________
Документ, до якого вносяться відомості про зняття з реєстрації місця проживання особи ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
Свідоцтво про народження (подається у разі реєстрації місця проживання дітей до 16 років) __________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
_____________________________________________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
_____ ____________ 20 __ р. _______________
(підпис)
Я, _______________________________________________________________________,
(прізвище, імя, по батькові)
який є законним представником ______________________________________
(прізвище, імя, по батькові)
даю згоду на зняття з реєстрації місця її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників зняття з реєстрації здійснюється за згодою інших представників).
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________ (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
МП ____ ____________20___ р.
У знятті з реєстрації місця проживання відмовлено ___ __________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце проживання знято з реєстрації _____ _____________ 20 ___ р.
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 13
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
______________________________________________
(найменування органу реєстрації)
______________________________________________
Дані
про новонароджену дитину
Подаються дані про новонароджену дитину, що зазначив один з батьків/законний представник, з яким постійно проживає дитина, для реєстрації місця її проживання.
Дані про новонароджену дитину
|
|
Прізвище, ім’я, по батькові |
|
Дата народження |
|
Місце народження |
|
Стать |
|
Місце проживання із зазначенням адреси |
|
Серія, номер свідоцтва про народження, дата видачі і найменування органу, що його видав |
|
Дані про одного з батьків дитини або її законного представника
|
|
Прізвище, ім’я, по батькові |
|
Дата народження |
|
Зареєстроване місця проживання |
|
Серія, номер документа, що посвідчує особу одного з батьків дитини або її законного представника, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*, номер документа, дата видачі і найменування органу, що його видав |
|
Правильність внесених про себе та свою дитину даних перевірив (ла) та повідомив(ла) про те, що місце проживання новонародженої дитини визначено за згодою її батьків або законних представників. Мені також відомо те, що у разі реєстрації місця проживання батьків новонародженої дитини або її законних представників за різними адресами житла її проживання може бути зареєстровано лише разом з одним із них*.
Довідку про реєстрацію місця проживання новонародженої дитини, оформлену органом реєстрації, прошу видати у відповідному органі реєстрації/центрі надання адміністративних послуг/надіслати поштою (необхідне підкреслити).
Додаток: квитанція про сплату державного мита або документ про звільнення від його сплати.
(підпис, прізвище, імя, по батькові одного з батьків дитини або її законного представника)
Додаток: квитанція про сплату адміністративного збору (подається одним із батьків дитини або її законного представника).
____ _____________ 20 ___ р. ___________________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи органу соціального захисту населення, який прийняв заяву).
М.П. _____ _______________ 20 ___ р.
*Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 14
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
ДОВІДКА
про реєстрацію місця проживання особи
За відомостями ____________________________________________
(назва органу реєстрації) місце проживання
прізвище _______________________________ ім’я ______________________________ по батькові _____________________________ дата і місце народження ______________________________________________ громадянство/підданство _____________________________________________ унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі * __________________________________________________________________ зареєстровано за адресою: ___________________________________________ ___________________________________________________________________ (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою реєструється місце проживання) з ___ ____________ 20 __ р по ___ ______________ 20 ___р./по теперішній час(необхідне зазначити).
|
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 15
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
ДОВІДКА
про реєстрацію місця перебування особи
За відомостями ____________________________________________
(назва органу реєстрації) місце проживання прізвище _______________________________ імʼя ______________________________ по батькові _____________________________ дата і місце народження ______________________________________________ громадянство/підданство _____________________________________________ унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі * __________________________________________________________________ зареєстроване за адресою: ___________________________________________ ___________________________________________________________________ (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту за якою реєструється місце перебування) з ___ ____________ 20 __ р по ___ ______________ 20 ___р./по теперішній час(необхідне зазначити).
МП _________ _________________________________ (підпис) (посада, прізвище та ініціали)
|
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 16
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
(найменування органу реєстрації) _____________________________________________ _____________________________________________
|
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зняття з реєстрації місця проживання особи
За відомостями ______________________________________________________
(назва органу реєстрації) прізвище ____________________________________________________________ ім’я _________________________________________________________________ по батькові __________________________________________________________ дата і місце народження _______________________________________________ громадянство/підданство ________________________________________________ унікальний номер з запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* знято з реєстрації за адресою: __________________________________________ (ареса місця проживання або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою зареєстровано місце проживання особи)
У зв’язку із вибуттям до нового місця проживання з ____ __________ 20 ___ р.
за___________________________________________________________________ (вид, серія, номер документа, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі *, яким органом оформлений, тата видачі)
___________ __________________________________ (підпис) (посада, прізвище, ініціали)
МП ______ _______________________ 20 ___ р. _________ *Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру. |
Rеруючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 17
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
Довідка
про зняття з реєстрації місця проживання
За відомостями ____________________________________________________
(назва органу реєстрації) прізвище _________________________________________________________ ім’я _____________________________________________________________ по батькові ________________________________________________________ дата і місце народження _____________________________________________ громадянство/підданство ____________________________________________ унікальний номер з запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* знято з реєстрації за адресою: ________________________________________ (ареса місця проживання або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою зареєстровано місце проживання особи)
У зв’язку із вибуттям до нового місця проживання _________________________________ виїздом на постійне проживання до ___________________________________ з ____ _____________ 20 ___ р. (назва країни) за________________________________________________________________ (вид, серія, номер документа, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі *, яким органом оформлений, тата видачі)
Довідку видав __________ _______________________________________ (підпис) (посада, прізвище, ініціали)
МП ______ _____________ 20 ___ р.
_________ *Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру. |
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар
Додаток 18
до рішення виконавчого комітету
від 31 березня 2016 року № 95
(найменування органу реєстрації) _____________________________________________ _____________________________________________
|
ПОВІДОМЛЕННЯ
про скасування реєстрації/зняття з реєстрації місця проживання/перебування особи
За відомостями _____________________________________________________
(назва органу реєстрації) прізвище __________________________________________________________ ім’я _______________________________________________________________ по батькові _________________________________________________________ дата і місце народження ______________________________________________ громадянство/підданство _____________________________________________ унікальний номер з запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ___________________________________________________________________ скасовано реєстрацію/ зняття з реєстрації місця проживання/перебування особи (необхідне підкреслити) за адресою ___________________________________________________________________ (ареса місця проживання або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за якою зареєстровано місце проживання особи)
У зв’язку з _________________________________________________________ _______________________ ___________________________________________ __________ __________________________________ (підпис) (посада, прізвище, ініціали)
МП ______ _____________________ 20 ___ р.
________ *Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру. |
Керуючий справами
виконавчого комітету Галина Кухар